Form Perubahan Beasiswa BPJS Ketenagakerjaan Digunakan untuk pengajuan perubahan penerima beasiswa Download Formulir 3 KK 1 Digunakan Untuk Pelaporan Dugaan Kecelakaan Kerja Tahap I Download Formulir 3 PAK 1 Digunakan Untuk Pelaporan Dugaan Penyakit Akibat Kerja Kerja Tahap I Download Formulir 3a KK 2 Digunakan untuk Pengajuan Santunan/Manfaat setelah Dipastikan Laporan Kecelakaan pada Tahap I merupakan Kecelakaan Kerja [merupakan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II] Download Formulir 3a PAK 2 Digunakan untuk Pengajuan Santunan/Manfaat setelah Dipastikan Pelaporan Penyakit merupakan Penyakit Akibat Kerja [merupakan Laporan Penyakit Akibat Kerja Tahap II] Download Formulir 3b KK 3 Digunakan oleh Dokter yang Merawat/Dokter Penasehat dalam memberikan catatan medis terkait Kecelakaan Kerja Download Formulir 3b PAK 3 Digunakan oleh Dokter yang Merawat/Dokter Penasehat dalam memberikan catatan medis terkait Penyakit Akibat Kerja Download Formulir 4 Digunakan untuk mengajukan klaim Jaminan Kematian [JKM] Download Formulir 5 Digunakan untuk mengajukan klaim Program Jaminan Hari Tua Download Formulir 6 BPJS Ketenagakerjaan Formulir 6 BPJS Ketenagakerjaan Manfaat Tunai Jaminan Kehilangan Pekerjaan Download Formulir 6B BPJS Ketenagakerjaan Formulir yang dipergunakan untuk pernyataan konfirmasi manfaat JKP Download Formulir 6a BPJS Ketenagakerjaan Formulir 6a BPJS Ketenagakerjaan dipergunakan untuk Komitmen Aktifitas Pencarian Kerja Download Formulir 6c BPJS Ketenagakerjaan Formulir yang dipergunakan untuk pemberitahuan laporan pemutusan hubungan kerja [PHK] Download Formulir 7 Digunakan untuk mengajukan klaim Program Jaminan Pensiun [JP] Download Formulir 7a Digunakan untuk melaporkan data peserta dan susunan keluarga [ahli waris] penerima manfaat Jaminan Pensiun [JP] Download Formulir F3 KK PMI Digunakan Untuk Manfaat Pekerja Migran Indonesia Download Formulir Pengajuan Pembayaran Manfaat Beasiswa Digunakan untuk pengajuan manfaat beasiswa bagi anak peserta yang mengalami cacat total tetap akibat kecelakaan kerja, atau peserta yang meninggal dunia akibat kecelakaan kerja dan bukan akibat kecelakaan kerja. Download
50% found this document useful [2 votes] 1K views 15 pages Form Pendaftaran BPJS Form Pendaftaran BPJS TK- ExcelDescription:
Original Title
Copyright
© © All Rights Reserved
Share this document
Did you find this document useful?
50% found this document useful [2 votes]
1K views15 pages
Form Pendaftaran BPJS TK - Excel
Original Title:
Form Pendaftaran BPJS TK- Excel
Jump to Page
You are on page 1of 15
You're Reading a Free Preview
Pages
6 to 13 are not shown in this preview.
Reward Your Curiosity
Everything you want to read.
Anytime. Anywhere. Any device.
No Commitment. Cancel anytime.
Petunjuk Pengisian Formulir Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan 1
Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan wajib mengisi Form 1, Form 1a, dan Form 2a
2
Form 1 dan Form 2a diisi oleh lembaga BPD, Form 1a diisi oleh masing-masing anggota BPD
3
Isian berwarna kuning sebagaimana contoh pengisian wajib diisi, sisanya boleh dikosongi
4
Pastikan data yang diisikan adalah data valid
5
Form 1a dilampiri fotocopy KK dari masing-masing tenaga kerja
6
Form pendaftaran dicetak dan dibendel jadi 1 kemudian diserahkan ke kantor BPJS Ketenagakerjaan melalui Kasi Pemerintahan Kecamatan setempat
PENDAFTARAN BADAN USAHA / ASOSIASI Pendaftaran Baru
Formulir 1 PU BPJS Ketenagakerjaan Perubahan Data
BAGIAN I: IDENTITAS BADAN USAHA/ASOSIASI Nama Badan Usaha/Asosiasi:
Kolom BPJS Ketenagakerjaan
BPD DESA …..
Alamat:*
TUBAN Kode Pos*
Kabupaten/Kota*
JAWA TIMUR Provinsi*
/
No Telepon:* No Fax:*
-
Alamat Email:
-
Alamat Website:
-
-
Kepemilikan:*
Bentuk Badan Hukum:*
Swasta Nasional
BUMN
Joint Venture
Koperasi
Swasta Asing
BUMD
Perseorangan
Yayasan
PT, NV, Persero
Perum
PD
Yayasan
CV, FA, UD
Perjan, PN
Konsultan
Koperasi
√
√
Lain-lain, sebutkan PEMERINTAH DESA
Sekolah, Perguruan Tinggi, Kursus
Kode Badan Hukum
Lain-lain, sebutkan LEMBAGA DESA
Kode Usaha
Nomor Ijin Usaha:*
-
Kode ILO
Jenis Usaha Utama:*
JASA PEMERINTAHAN
Skala Usaha
-
NPWP Badan Usaha/Asosiasi:* Status Badan Usaha/Asosiasi:* [Pilih salah satu]] Jumlah Omset per tahun:*
Pusat
Daerah
Cabang
Anak Perusahaan
Cabang Anak Perusahaan
Besar
Menengah
Kecil
Mikro
Rp. -
BAGIAN II: DATA KANTOR PUSAT [diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang] Nomor Pendaftaran Perusahaan [NPP]:
-
Nama Badan Usaha/Asosiasi:
-
Alamat:
-
-
Kode Pos*
Kabupaten/Kota*
Provinsi*
No. Telepon:
-
/
BAGIAN III: DATA PEMILIK Nama
NIK
Alamat Domisili
NPWP
No. Telp
HP
-
-
-
-
-
1. 2. 3. 4. 5.
BAGIAN IV: DATA NAMA YANG BISA DIHUBUNGI Nama Lengkap:* Jabatan:*
-
No. Telepon:* No. HP:
-
No. Fax: Alamat Email:
-
BAGIAN V: KEPESERTAAN PROGRAM Program yang diikuti :*
Menjadi peserta sejak :*
√
Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian Jaminan Pensiun
0 1 bulan
Jumlah seluruh Tenaga Kerja:* Total upah sebulan [Rp]:*
Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian
Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua
2 0 2 0
Diterima oleh*: tgl:
tahun
Orang
Rp. -
Diperiksa oleh: tgl:
Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-undang No. 24 tahun 2011
dan peraturan pelaksanaannya * Wajib diisi
……………. , ….. ……………….
2019
Diproses oleh: tgl:
…………… [Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala] Jabatan: ………………………
Keterangan: - Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan wajb diisi dan diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lambat 30 [tiga puluh] hari sejak diterimanya formulir ini, dengan dilampiri: 1. Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan Data Tenaga Kerja 2. Formulir 2 PU BPJS Ketenagakerjaan Rekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran 3. Formulir 2a PU BPJS Ketenagakerjaan Rincian Iuran Tenaga Kerja 4. Fotocopy SIUP
ADAN USAHA / ASOSIASI
Formulir 1 PU BPJS Ketenagakerjaan
Kolom BPJS Ketenagakerjaan
Menengah
Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan
PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATA PEKERJA Penyelenggara Negara
Pendaftaran Baru
Non Penyelenggara Negara
0
Terhitung Sejak :
1
2
bln
Perubahan Data
0
2
0
-
-
-
Tahun
BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi:
: BPD DESA …..
[sesuai tempat bekerja sekarang]
Nomor Pendaftaran Perusahaan / Lembaga [NPP]
:
-
Nomor Induk Pegawai / Karyawan
: -
Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ?
:
Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Referensi [Nomor Peserta] BPJS Ketenagakerjaan :
:
Nomor Induk Kependudukan [NIK]*
:
Nomor Paspor
:
Nama Unit Kerja / Kesatuan :
Belum
Kode Unit Kerja :
Sudah
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Masa Berlaku Paspor :
[Khusus Tenaga Kerja Asing]
-
-
tgl
Kewarganegaraan
: INDONESIA
Nama Lengkap Pekerja*
:
Tempat/Tgl Lahir*
:
Jenis Kelamin*
:
Nama Ibu Kandung Pekerja*
:
Alamat Lengkap Pekerja
:
tgl
Laki - laki
bln
-
-
-
bln
-
-
-
Tahun
Tahun
Perempuan
[sesuai Domisili]
Kode Pos*
No Telepon / HP*
:
Alamat Email
: -
Nomor Pokok Wajib Pajak [NPWP]
: -
Tergabung Dalam Organisasi Pekerja / Buruh : [hanya untuk peserta Non-Penyelenggara Negara]
:
Ya
√
Tidak
TUBAN
JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota*
Provinsi
Nama Organisasi [Jika Ya]
-
BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS No Urut
Hubungan Keluarga
1
Suami / Istri
2
Anak
3
Anak
4
Orangtua [Bapak]
5
Orangtua [Ibu]
NIK
Nama Anggota Keluarga
Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Keterangan
Keterangan : Dalam hal pekerja tidak mengisi susunan anggota keluarga/susunan ahli waris, BPJS Ketenagakerjaan akan menggunakan data Administrasi Kependudukan.
Tanggal : ………………...…… 2019
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara elektronik/digital
Nama :
……………………..
Jabatan: …………………….. -
Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi
RINCIAN IURAN TENAGA KERJA Nomor Induk Kependudukan No
Nama Tenaga Kerja [ NIK ]
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jumlah seluruhnya
Tanggal Lahir
Formuli BPJS Keten
Jumlah Upah
Iuran JKK
Iuran JKM
Iuran JHT
Iuran JP
[Rp.]
[Rp.]
[Rp.]
Pemberi Kerja [Rp.]
Tenaga Kerja [Rp.]
-
-
-
-
-
No. HP Pemberi Kerja [Rp.] Tenaga Kerja [Rp.]
-
-
TENAGA KERJA
Formulir 2a PU BPJS Ketenagakerjaan
Total Iuran
-
PENDAFTARAN BADAN USAHA / ASOSIASI √
Pendaftaran Baru
Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan Perubahan Data
BAGIAN I: IDENTITAS BADAN USAHA/ASOSIASI
Kolom BPJS Ketenagakerjaan
Nama Badan Usaha/Asosiasi:
BPD DESA SEMANDING
Alamat:*
JLN. HAYAMWURUK 5B DESA SEMANDING, KECAMATAN SEMANDING 6 2 3 8 1
TUBAN
Kode Pos*
Kabupaten/Kota*
JAWA TIMUR Provinsi*
0 8 1 2
No Telepon:* No Fax:*
-
Alamat Email:
-
Alamat Website:
-
9 9 9 9 9 9 9 9
/
-
Kepemilikan:*
Bentuk Badan Hukum:*
Swasta Nasional
BUMN
Joint Venture
Koperasi
Swasta Asing
BUMD
Perseorangan
Yayasan
PT, NV, Persero
Perum
PD
Yayasan
CV, FA, UD
Perjan, PN
Konsultan
Koperasi
√
√
Lain-lain, sebutkan PEMERINTAH DESA
Sekolah, Perguruan Tinggi, Kursus
Kode Badan Hukum
Lain-lain, sebutkan LEMBAGA DESA
Kode Usaha
Nomor Ijin Usaha:*
-
Kode ILO
Jenis Usaha Utama:*
JASA PEMERINTAHAN
Skala Usaha
-
NPWP Badan Usaha/Asosiasi:* Status Badan Usaha/Asosiasi:* [Pilih salah satu]] Jumlah Omset per tahun:*
Pusat
Daerah
Cabang
Anak Perusahaan
Cabang Anak Perusahaan
Besar
Menengah
Kecil
Mikro
Rp. -
BAGIAN II: DATA KANTOR PUSAT [diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang] Nomor Pendaftaran Perusahaan [NPP]:
-
Nama Badan Usaha/Asosiasi:
-
Alamat:
-
-
Kode Pos*
Kabupaten/Kota*
Provinsi*
No. Telepon:
-
/
BAGIAN III: DATA PEMILIK Nama
NIK
Alamat Domisili
NPWP
No. Telp
HP
-
-
-
-
-
1. 2. 3. 4. 5.
BAGIAN IV: DATA NAMA YANG BISA DIHUBUNGI Nama Lengkap:*
TOTOK PUDJI WALUYO
Jabatan:*
KETUA BPD SEMANDING
No. Telepon:*
-
No. HP:
0 8 1 2
No. Fax:
-
Alamat Email:
3 4 5 6 7 8 9
-
BAGIAN V: KEPESERTAAN PROGRAM Program yang diikuti :*
Menjadi peserta sejak :*
√
Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian Jaminan Pensiun
0 1
Total upah sebulan [Rp]:*
Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua
2 0 2 0
bulan
Diterima oleh*: tgl:
tahun
7
Jumlah seluruh Tenaga Kerja:*
Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian
Orang
Rp. -
Diperiksa oleh: tgl:
Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-undang No. 24 tahun 2011
dan peraturan pelaksanaannya * Wajib diisi
SEMANDING , 18 DESEMBER
2019
Diproses oleh: tgl:
TOTOK PUDJI WALUYO [Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala] Jabatan: KETUA BPD SEMANDING
Keterangan: - Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan wajb diisi dan diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lambat 30 [tiga puluh] hari sejak diterimanya formulir ini, dengan dilampiri: 1. Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan Data Tenaga Kerja 2. Formulir 2 PU BPJS Ketenagakerjaan Rekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran 3. Formulir 2a PU BPJS Ketenagakerjaan Rincian Iuran Tenaga Kerja 4. Fotocopy SIUP
ADAN USAHA / ASOSIASI
Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan
Kolom BPJS Ketenagakerjaan
Menengah
PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATA PEKERJA Penyelenggara Negara
Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan
Pendaftaran Baru
Non Penyelenggara Negara
√
√
0
Terhitung Sejak :
1
2
bln
Perubahan Data
0
2
0
-
-
-
Tahun
BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi:
: BPD DESA SEMANDING
[sesuai tempat bekerja sekarang]
Nomor Pendaftaran Perusahaan / Lembaga [NPP]
:
-
Nomor Induk Pegawai / Karyawan
: -
Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ?
:
√
Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Referensi [Nomor Peserta] BPJS Ketenagakerjaan :
:
-
Nomor Induk Kependudukan [NIK]*
:
3
5
2
3
1
5
1
7
0
8
9
9
0
0
0
1
Nomor Paspor
:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Nama Unit Kerja / Kesatuan :
Belum
Kode Unit Kerja :
Sudah
-
-
-
-
-
-
Masa Berlaku Paspor :
[Khusus Tenaga Kerja Asing]
-
-
tgl
Kewarganegaraan
: INDONESIA
Nama Lengkap Pekerja*
: ARYA KAMANDANU
Tempat/Tgl Lahir*
: TUBAN
Jenis Kelamin*
:
Nama Ibu Kandung Pekerja*
: SRI MANAGI
Alamat Lengkap Pekerja
: JLN. HAYAMWURUK 100
1
7
tgl
√
Laki - laki
0
8
bln
-
-
bln
1
9
9
-
-
-
Tahun
9
Tahun
Perempuan
[sesuai Domisili]
DESA SEMANDING KEC. SEMANDING 6
2
3
8
1
Kode Pos*
No Telepon / HP*
:
Alamat Email
: -
Nomor Pokok Wajib Pajak [NPWP]
: -
Tergabung Dalam Organisasi Pekerja / Buruh : [hanya untuk peserta Non-Penyelenggara Negara]
:
0
8
1
Ya
2
√
3
Tidak
TUBAN
JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota*
Provinsi
4
5
6
7
8
9
Nama Organisasi [Jika Ya]
-
BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS No Urut
Hubungan Keluarga
1
Suami / Istri
2
Anak
3
Anak
4
Orangtua [Bapak]
5
Orangtua [Ibu]
NIK
Nama Anggota Keluarga
Tgl Lahir
Jenis Kelamin
Keterangan
Keterangan : Dalam hal pekerja tidak mengisi susunan anggota keluarga/susunan ahli waris, BPJS Ketenagakerjaan akan menggunakan data Administrasi Kependudukan.
Tanggal : 18 Desember 2019
Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara elektronik/digital
Nama :
ARYA KAMANDANU
Jabatan: ANGGOTA BPD -
Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi