Formulir pendaftaran bpjs ketenagakerjaan format excel

Form Perubahan Beasiswa BPJS Ketenagakerjaan Digunakan untuk pengajuan perubahan penerima beasiswa Download Formulir 3 KK 1 Digunakan Untuk Pelaporan Dugaan Kecelakaan Kerja Tahap I Download Formulir 3 PAK 1 Digunakan Untuk Pelaporan Dugaan Penyakit Akibat Kerja Kerja Tahap I Download Formulir 3a KK 2 Digunakan untuk Pengajuan Santunan/Manfaat setelah Dipastikan Laporan Kecelakaan pada Tahap I merupakan Kecelakaan Kerja (merupakan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II) Download Formulir 3a PAK 2 Digunakan untuk Pengajuan Santunan/Manfaat setelah Dipastikan Pelaporan Penyakit merupakan Penyakit Akibat Kerja (merupakan Laporan Penyakit Akibat Kerja Tahap II) Download Formulir 3b KK 3 Digunakan oleh Dokter yang Merawat/Dokter Penasehat dalam memberikan catatan medis terkait Kecelakaan Kerja Download Formulir 3b PAK 3 Digunakan oleh Dokter yang Merawat/Dokter Penasehat dalam memberikan catatan medis terkait Penyakit Akibat Kerja Download Formulir 4 Digunakan untuk mengajukan klaim Jaminan Kematian (JKM) Download Formulir 5 Digunakan untuk mengajukan klaim Program Jaminan Hari Tua Download Formulir 6 BPJS Ketenagakerjaan Formulir 6 BPJS Ketenagakerjaan Manfaat Tunai Jaminan Kehilangan Pekerjaan Download Formulir 6B BPJS Ketenagakerjaan Formulir yang dipergunakan untuk pernyataan konfirmasi manfaat JKP Download Formulir 6a BPJS Ketenagakerjaan Formulir 6a BPJS Ketenagakerjaan dipergunakan untuk Komitmen Aktifitas Pencarian Kerja Download Formulir 6c BPJS Ketenagakerjaan Formulir yang dipergunakan untuk pemberitahuan laporan pemutusan hubungan kerja (PHK) Download Formulir 7 Digunakan untuk mengajukan klaim Program Jaminan Pensiun (JP) Download Formulir 7a Digunakan untuk melaporkan data peserta dan susunan keluarga (ahli waris) penerima manfaat Jaminan Pensiun (JP) Download Formulir F3 KK PMI Digunakan Untuk Manfaat Pekerja Migran Indonesia Download Formulir Pengajuan Pembayaran Manfaat Beasiswa Digunakan untuk pengajuan manfaat beasiswa bagi anak peserta yang mengalami cacat total tetap akibat kecelakaan kerja, atau peserta yang meninggal dunia akibat kecelakaan kerja dan bukan akibat kecelakaan kerja. Download

50% found this document useful (2 votes)

1K views15 pages

Form Pendaftaran BPJS TK - Excel

Original Title:

Form Pendaftaran BPJS TK- Excel

Jump to Page

You are on page 1of 15

You're Reading a Free Preview
Pages 6 to 13 are not shown in this preview.

Reward Your Curiosity

Everything you want to read.

Anytime. Anywhere. Any device.

No Commitment. Cancel anytime.

Petunjuk Pengisian Formulir Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan 1

Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan wajib mengisi Form 1, Form 1a, dan Form 2a

2

Form 1 dan Form 2a diisi oleh lembaga BPD, Form 1a diisi oleh masing-masing anggota BPD

3

Isian berwarna kuning sebagaimana contoh pengisian wajib diisi, sisanya boleh dikosongi

4

Pastikan data yang diisikan adalah data valid

5

Form 1a dilampiri fotocopy KK dari masing-masing tenaga kerja

6

Form pendaftaran dicetak dan dibendel jadi 1 kemudian diserahkan ke kantor BPJS Ketenagakerjaan melalui Kasi Pemerintahan Kecamatan setempat

PENDAFTARAN BADAN USAHA / ASOSIASI Pendaftaran Baru

Formulir 1 PU BPJS Ketenagakerjaan Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS BADAN USAHA/ASOSIASI Nama Badan Usaha/Asosiasi:

Kolom BPJS Ketenagakerjaan

BPD DESA …..

Alamat:*

TUBAN Kode Pos*

Kabupaten/Kota*

JAWA TIMUR Provinsi*

/

No Telepon:* No Fax:*

-

Alamat Email:

-

Alamat Website:

-

-

Kepemilikan:*

Bentuk Badan Hukum:*

Swasta Nasional

BUMN

Joint Venture

Koperasi

Swasta Asing

BUMD

Perseorangan

Yayasan

PT, NV, Persero

Perum

PD

Yayasan

CV, FA, UD

Perjan, PN

Konsultan

Koperasi

√

√

Lain-lain, sebutkan PEMERINTAH DESA

Sekolah, Perguruan Tinggi, Kursus

Kode Badan Hukum

Lain-lain, sebutkan LEMBAGA DESA

Kode Usaha

Nomor Ijin Usaha:*

-

Kode ILO

Jenis Usaha Utama:*

JASA PEMERINTAHAN

Skala Usaha

-

NPWP Badan Usaha/Asosiasi:* Status Badan Usaha/Asosiasi:* (Pilih salah satu)) Jumlah Omset per tahun:*

Pusat

Daerah

Cabang

Anak Perusahaan

Cabang Anak Perusahaan

Besar

Menengah

Kecil

Mikro

Rp. -

BAGIAN II: DATA KANTOR PUSAT (diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang) Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP):

-

Nama Badan Usaha/Asosiasi:

-

Alamat:

-

-

Kode Pos*

Kabupaten/Kota*

Provinsi*

No. Telepon:

-

/

BAGIAN III: DATA PEMILIK Nama

NIK

Alamat Domisili

NPWP

No. Telp

HP

-

-

-

-

-

1. 2. 3. 4. 5.

BAGIAN IV: DATA NAMA YANG BISA DIHUBUNGI Nama Lengkap:* Jabatan:*

-

No. Telepon:* No. HP:

-

No. Fax: Alamat Email:

-

BAGIAN V: KEPESERTAAN PROGRAM Program yang diikuti :*

Menjadi peserta sejak :*

√

Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian Jaminan Pensiun

0 1 bulan

Jumlah seluruh Tenaga Kerja:* Total upah sebulan (Rp):*

Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian

Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua

2 0 2 0

Diterima oleh*: tgl:

tahun

Orang

Rp. -

Diperiksa oleh: tgl:

Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-undang No. 24 tahun 2011

dan peraturan pelaksanaannya * Wajib diisi

……………. , ….. ……………….

2019

Diproses oleh: tgl:

…………… (Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala) Jabatan: ………………………

Keterangan: - Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan wajb diisi dan diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya formulir ini, dengan dilampiri: 1. Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan Data Tenaga Kerja 2. Formulir 2 PU BPJS Ketenagakerjaan Rekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran 3. Formulir 2a PU BPJS Ketenagakerjaan Rincian Iuran Tenaga Kerja 4. Fotocopy SIUP

ADAN USAHA / ASOSIASI

Formulir 1 PU BPJS Ketenagakerjaan

Kolom BPJS Ketenagakerjaan

Menengah

Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan

PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATA PEKERJA Penyelenggara Negara

Pendaftaran Baru

Non Penyelenggara Negara

0

Terhitung Sejak :

1

2

bln

Perubahan Data

0

2

0

-

-

-

Tahun

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi:

: BPD DESA …..

(sesuai tempat bekerja sekarang)

Nomor Pendaftaran Perusahaan / Lembaga (NPP)

:

-

Nomor Induk Pegawai / Karyawan

: -

Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ?

:

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Referensi (Nomor Peserta) BPJS Ketenagakerjaan :

:

Nomor Induk Kependudukan (NIK)*

:

Nomor Paspor

:

Nama Unit Kerja / Kesatuan :

Belum

Kode Unit Kerja :

Sudah

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Masa Berlaku Paspor :

(Khusus Tenaga Kerja Asing)

-

-

tgl

Kewarganegaraan

: INDONESIA

Nama Lengkap Pekerja*

:

Tempat/Tgl Lahir*

:

Jenis Kelamin*

:

Nama Ibu Kandung Pekerja*

:

Alamat Lengkap Pekerja

:

tgl

Laki - laki

bln

-

-

-

bln

-

-

-

Tahun

Tahun

Perempuan

(sesuai Domisili)

Kode Pos*

No Telepon / HP*

:

Alamat Email

: -

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

: -

Tergabung Dalam Organisasi Pekerja / Buruh : (hanya untuk peserta Non-Penyelenggara Negara)

:

Ya

√

Tidak

TUBAN

JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota*

Provinsi

Nama Organisasi (Jika Ya)

-

BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS No Urut

Hubungan Keluarga

1

Suami / Istri

2

Anak

3

Anak

4

Orangtua (Bapak)

5

Orangtua (Ibu)

NIK

Nama Anggota Keluarga

Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Keterangan

Keterangan : Dalam hal pekerja tidak mengisi susunan anggota keluarga/susunan ahli waris, BPJS Ketenagakerjaan akan menggunakan data Administrasi Kependudukan.

Tanggal : ………………...…… 2019

Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara elektronik/digital

Nama :

……………………..

Jabatan: …………………….. -

Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi

RINCIAN IURAN TENAGA KERJA Nomor Induk Kependudukan No

Nama Tenaga Kerja ( NIK )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Jumlah seluruhnya

Tanggal Lahir

Formuli BPJS Keten

Jumlah Upah

Iuran JKK

Iuran JKM

Iuran JHT

Iuran JP

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

Pemberi Kerja (Rp.)

Tenaga Kerja (Rp.)

-

-

-

-

-

No. HP Pemberi Kerja (Rp.) Tenaga Kerja (Rp.)

-

-

TENAGA KERJA

Formulir 2a PU BPJS Ketenagakerjaan

Total Iuran

-

PENDAFTARAN BADAN USAHA / ASOSIASI √

Pendaftaran Baru

Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan Perubahan Data

BAGIAN I: IDENTITAS BADAN USAHA/ASOSIASI

Kolom BPJS Ketenagakerjaan

Nama Badan Usaha/Asosiasi:

BPD DESA SEMANDING

Alamat:*

JLN. HAYAMWURUK 5B DESA SEMANDING, KECAMATAN SEMANDING 6 2 3 8 1

TUBAN

Kode Pos*

Kabupaten/Kota*

JAWA TIMUR Provinsi*

0 8 1 2

No Telepon:* No Fax:*

-

Alamat Email:

-

Alamat Website:

-

9 9 9 9 9 9 9 9

/

-

Kepemilikan:*

Bentuk Badan Hukum:*

Swasta Nasional

BUMN

Joint Venture

Koperasi

Swasta Asing

BUMD

Perseorangan

Yayasan

PT, NV, Persero

Perum

PD

Yayasan

CV, FA, UD

Perjan, PN

Konsultan

Koperasi

√

√

Lain-lain, sebutkan PEMERINTAH DESA

Sekolah, Perguruan Tinggi, Kursus

Kode Badan Hukum

Lain-lain, sebutkan LEMBAGA DESA

Kode Usaha

Nomor Ijin Usaha:*

-

Kode ILO

Jenis Usaha Utama:*

JASA PEMERINTAHAN

Skala Usaha

-

NPWP Badan Usaha/Asosiasi:* Status Badan Usaha/Asosiasi:* (Pilih salah satu)) Jumlah Omset per tahun:*

Pusat

Daerah

Cabang

Anak Perusahaan

Cabang Anak Perusahaan

Besar

Menengah

Kecil

Mikro

Rp. -

BAGIAN II: DATA KANTOR PUSAT (diisi bila Badan Usaha/Asosiasi berstatus cabang) Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP):

-

Nama Badan Usaha/Asosiasi:

-

Alamat:

-

-

Kode Pos*

Kabupaten/Kota*

Provinsi*

No. Telepon:

-

/

BAGIAN III: DATA PEMILIK Nama

NIK

Alamat Domisili

NPWP

No. Telp

HP

-

-

-

-

-

1. 2. 3. 4. 5.

BAGIAN IV: DATA NAMA YANG BISA DIHUBUNGI Nama Lengkap:*

TOTOK PUDJI WALUYO

Jabatan:*

KETUA BPD SEMANDING

No. Telepon:*

-

No. HP:

0 8 1 2

No. Fax:

-

Alamat Email:

3 4 5 6 7 8 9

-

BAGIAN V: KEPESERTAAN PROGRAM Program yang diikuti :*

Menjadi peserta sejak :*

√

Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian Jaminan Pensiun

0 1

Total upah sebulan (Rp):*

Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua

2 0 2 0

bulan

Diterima oleh*: tgl:

tahun

7

Jumlah seluruh Tenaga Kerja:*

Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Kematian

Orang

Rp. -

Diperiksa oleh: tgl:

Pendaftaran ini dibuat berdasarkan data yang sebenarnya, serta selanjutnya dibuat untuk memenuhi kewajiban sebagaimana ditentukan dalam Undang-undang No. 24 tahun 2011

dan peraturan pelaksanaannya * Wajib diisi

SEMANDING , 18 DESEMBER

2019

Diproses oleh: tgl:

TOTOK PUDJI WALUYO (Nama dan Tanda Tangan Pimpinan/Kepala) Jabatan: KETUA BPD SEMANDING

Keterangan: - Formulir 1 BPJS Ketenagakerjaan wajb diisi dan diserahkan kepada BPJS Ketenagakerjaan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya formulir ini, dengan dilampiri: 1. Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan Pendaftaran / Perubahan Data Tenaga Kerja 2. Formulir 2 PU BPJS Ketenagakerjaan Rekapitulasi Rincian Pembayaran Iuran 3. Formulir 2a PU BPJS Ketenagakerjaan Rincian Iuran Tenaga Kerja 4. Fotocopy SIUP

ADAN USAHA / ASOSIASI

Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan

Kolom BPJS Ketenagakerjaan

Menengah

PENDAFTARAN / PERUBAHAN DATA PEKERJA Penyelenggara Negara

Formulir 1a PU BPJS Ketenagakerjaan

Pendaftaran Baru

Non Penyelenggara Negara

√

√

0

Terhitung Sejak :

1

2

bln

Perubahan Data

0

2

0

-

-

-

Tahun

BAGIAN I : IDENTITAS DATA TENAGA KERJA Nama Badan Usaha/Instansi/Asosiasi:

: BPD DESA SEMANDING

(sesuai tempat bekerja sekarang)

Nomor Pendaftaran Perusahaan / Lembaga (NPP)

:

-

Nomor Induk Pegawai / Karyawan

: -

Apakah sebelumnya sudah menjadi peserta ?

:

√

Bila sudah, mohon lengkapi Nomor Referensi (Nomor Peserta) BPJS Ketenagakerjaan :

:

-

Nomor Induk Kependudukan (NIK)*

:

3

5

2

3

1

5

1

7

0

8

9

9

0

0

0

1

Nomor Paspor

:

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Nama Unit Kerja / Kesatuan :

Belum

Kode Unit Kerja :

Sudah

-

-

-

-

-

-

Masa Berlaku Paspor :

(Khusus Tenaga Kerja Asing)

-

-

tgl

Kewarganegaraan

: INDONESIA

Nama Lengkap Pekerja*

: ARYA KAMANDANU

Tempat/Tgl Lahir*

: TUBAN

Jenis Kelamin*

:

Nama Ibu Kandung Pekerja*

: SRI MANAGI

Alamat Lengkap Pekerja

: JLN. HAYAMWURUK 100

1

7

tgl

√

Laki - laki

0

8

bln

-

-

bln

1

9

9

-

-

-

Tahun

9

Tahun

Perempuan

(sesuai Domisili)

DESA SEMANDING KEC. SEMANDING 6

2

3

8

1

Kode Pos*

No Telepon / HP*

:

Alamat Email

: -

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

: -

Tergabung Dalam Organisasi Pekerja / Buruh : (hanya untuk peserta Non-Penyelenggara Negara)

:

0

8

1

Ya

2

√

3

Tidak

TUBAN

JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota*

Provinsi

4

5

6

7

8

9

Nama Organisasi (Jika Ya)

-

BAGIAN II : SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA / SUSUNAN AHLI WARIS No Urut

Hubungan Keluarga

1

Suami / Istri

2

Anak

3

Anak

4

Orangtua (Bapak)

5

Orangtua (Ibu)

NIK

Nama Anggota Keluarga

Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Keterangan

Keterangan : Dalam hal pekerja tidak mengisi susunan anggota keluarga/susunan ahli waris, BPJS Ketenagakerjaan akan menggunakan data Administrasi Kependudukan.

Tanggal : 18 Desember 2019

Tanda tangan tidak diwajibkan untuk pendaftaran secara elektronik/digital

Nama :

ARYA KAMANDANU

Jabatan: ANGGOTA BPD -

Warna Putih untuk BPJS Ketenagakerjaan Warna Kuning untuk Badan Usaha/Instansi/Asosiasi